Endolenfatik hidrops patogenezini daha iyi anlayabilecek miyiz? İmmün sistem? Endolenfatik kese özellikleri?)
Shall we able to understand the patogenesis of endolymphatic hydrops? Immune system? The specifications of endolymphatic hydrops. Mete Kıroğlu
Endolenfatik sıvı önce vestibüler akuadukta ardından keseye doğru akar. Kesenin çevresindeki venöz akım kesedeki atık materyallerin uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Bu sistemin herhangi bir aşamasında tıkanıklık olursa endolenfatik hidrops yani meniere hastalığı gerçekleşir. Sistemdeki tıkanıklık konjenital, enfeksiyon, travma, otoimmün reaaksiyonlar, tümör gibi nedenler ile olabilir. İlginç olarak her tıkanıklık olan ve hidrops gelişen hastada meniere hastalığı oluşmaz. Belki de bu hidrops olan ancak hastalık gelişmeyen olguların incelenmesi hastalığın fizyopatolojisini anlamamızda yararlı olabilir, belki santral (iç kulaktan değil de beyin ve beyincikten kaynaklanan) kompensasyon mekanizmalarının bozulması da bu hastalığa neden olabilmektedir ki daha önce yayınlanan bir çalışmamızda santral etkili bir antidepresan olan essitolopramın hastalığın tedavisinde oldukça etkili olduğunu göstermiştik (1). Meniere olgularının hissettikleri vertigo üzerindeki santral etki bazı atakların son kısmında gördüğümüz düzelme (recovery) periyodunda net olarak anlaşılabilir. Bu periyotta merkezi sinir sistemi atak sırasında sağ ve sol iç kulaktan gelen farklı uyarılar sonucu oluşan vertigoyu bastırmak için uyarının az geldiği (genellikle hasta olan) taraftaki uyarı ile sağlam taraftaki uyarıyı eşitleme amacı ile sağlam taraftan gelen uyarıyı baskılar. Atağın sonlarında hasta taraftan gelen uyarı normale döner ancak sağlam taraf hala baskılandığı için bu kez ters tarafa doğru bir baş dönmesi oluşur. Vertigo atağının en azından bazı olgularda bahsettiğim merkezi sinir sistemi ile ilgili baskılama veya güçlendirme mekanizmalarının bozulması ile ortaya çıkması olasılıklar arasındadır. Belki de hayvanlarda meniere hastalığı olmamasının nedeni insan merkezi sinir sisteminin karmaşık yapısıdır ve bu fizyopatolojik açıklamayı kanıtlamak için atak sırasında çekilecek fonksiyonel MR çalışmalarına, santral etkili ilaçların etkinliği ile ilgili çalışmalarımızın devamına, meniere hastalarının kadavralarında şimdiye kadar gösterilmemiş olsa da santral sinir sistemi değişikliklerinin demonstrasyonuna gereksinim vardır. İşin ilginç tarafı düzeltme periyoduna hayvanlarda rastlanmaz, bu nedenle düşüncemi bir kez daha söyleyebilirim belki de meniere hastalığının insanlara özgü olması insan beyninin karmaşık baskılama mekanizmaları ile alakalıdır.
Meniere hastalarında vertigoya nistagmus dediğimiz hızlı istemsiz göz hareketleri her zaman eşlik eder. Nistagmus üzerinde etkili olan ilaçlar vertigo üzerinde de etkilidir. Bu ilaçlardan dimenhidrinat (dramamin) nistagmusu (yavaş faz hızını) baskılamakta ve meniere atakları üzerinde etkili olmaktadır acaba vertigo atağına neden olan nistagmusun yani hızlı göz hareketlerinin kendisi midir? Ve acaba biz bu nistagmusa (hızlı göz hareketlerine) engel olsak meniere atağını da rahatlatabilir veya durdurabilir miyiz? Bu konuda bir çalışmamız devam etmekte ve kriz sırasında göz hareketi kontrolünü sağlayan manevralar ile atak sırasında hastalarımızı büyük oranda rahatlatabilmekteyiz. Yakında yayınlayacağımız bu çalışmanın sonuçları ile ilgili heyecanlı olduğumu söylemek isterim. Dimenhidratın (dramamin) nistagmusu baskıladığını gösteren bir çalışmamızda, tersine betahistin in (betaserc, vazoserc) nistagmusu artırdığını (yavaş faz hızını) ispatlamıştık (2). Bu konuda yapılmış tek yayın olsa da çalışmamız betahistin in nöbet sırasında kullanılmasının doğru olmadığını, sağlam tarafta nistagmusu indükleyeceği için atağı hızlandırabileceğini savunmakta idi. Betahistinin ataklar arasında kullanımı ise (belki de merkezi sinir sistemini indükleyerek, uyanıklığı artırarak) nöbet oluşumunu engellemekte etkili olabilmektedir. Betahistin in etkinliğinin genel olarak sanıldığı gibi kokleer kan akımını artırarak değil de santral sinir sistemini uyararak olduğu kanısındayız ve önceki paragrafta belirttiğim çalışmamızda santral etkili essitolopramın antidepresif etkinliği ile olduğu kadar merkezi sinir sistemini uyarıcı etkinliği ile de yararlı olduğu kanısındayız.
Nistagmus günümüzde genellikle fistül ve potasyum intoksikasyonu ile açıklanmaktadır (2). Bu açıklama bazı olgularda doğru olabilir ancak yeni yayınlanan ve meniere hastalarının gerçek zamanlı göz videosu kayıtlarını içeren çalışmamızda (3) bahsettiğimiz gibi mekanik teori bizce daha gerçekçi bir fizyopatolojik açıklama sunuyor. Hastalarımızın çoğunda atak sırasında görülen kontrlateral nistagmus endolenfatik sistemden utriculus ve sacculus aracılığı ile lateral kanal kupulasına yansıyarak kupulanın karşı yöne itilmesi ile açıklanabilir kanısındayız. Bu çalışmada meniere hastalarında gördüğümüz nistagmus hemen her zaman horizontaldi (yere paralel) lateral kanal kupulasının vestibülden yansıdığını varsaydığımız basınca açısal uygunluğu da göz önüne alınırsa bütün olgularımızda horizontal kanalın tutulmuş olması mekanik teori için ayrı bir kanıt olarak kabul edilebilir. İleride mekanik teorinin ispatlanması için yüksek tesla ile MR görüntüleme yönteminde iç kulak yapıları daha iyi anlaşılabilir, atak sırasında görüntüleme yapılabilirse kupulanın, utrikulusun ve diğer iç kulak yapılarının çok büyük büyütmede incelenmesi olanaklı olacaktır.
Meniere hastalarının % 10 unda endolenfatik keseye karşı antikor varlığı gösterilmiş olması en azından bazı olgularda otoimmün etiolojinin suçlanabileceğini akla getirmekte, genel kabul; tek taraflı meniere olgularında %6 iki taraflı olgularda % 16 oranında otoimmün etiyolojiden bahsedilmekte. İç kulakta immün yanıt endolenfatik kesenin fonksiyonu olarak kabul edilmektedir, antiviral antikorlar ve lenfosit blastogenezis iç kulak da demonstre edilmişlerdir. İleride daha spesifik immün regülatör ilaçların gelişmesi bu hastalarda yaralı olabilir. (4)
Meniere li hastaların iç kulak yapılarında viral parçacıkların bulunması ve hastaların antiviral ilaçlardan yarar görmesi ise etiyopatogenezde virüslerin etkinliğini kanıtlamaktadır. (5)
Hastalığın aktif döneminde daha etkili steroidlerin ve antivirallerin uygulanması önümüzdeki günlerde daha iyi tedavi sonuçlarını mümkün kılabilir. Tedaviyi takiben viral vektörler kullanılarak saçlı hücrelerin rejenerasyonunun sağlanabileceğini ancak bu gelişmeler için birkaç onyıla daha gereksinim olduğunu düşünüyorum.
Referanslar:
1. Kıroğlu O, Sürmelioğlu Ö, Kıroğlu M. Effects of Selective Seratonine Re-Uptake Inhibitors on Meniere's Disease. J Int Adv Otol. 2017 Aug;13(2):276-278. doi: 10.5152/iao.2017.3042. Epub 2017 Jun 21. PubMed PMID: 28639557.
2. Bance, Manohar & Mai, Mabel & Tomlinson, David & Rutka, John. (1991). The Changing Direction of Nystagmus in Acute Meniere??s Disease. The Laryngoscope. 101. 197-201. 10.1288/00005537-199102000-00017
3. Kiroglu, MM (Kiroglu, M. Mete); Dagkiran, M (Dagkiran, Muhammed); Ozdemir, S (Ozdemir, Suleyman); Surmelioglu, O (Surmelioglu, Ozgur); Tarkan, O (Tarkan, Ozgur): The Effects of Betahistine and Dimenhydrinate on Caloric Test Parameters; Slow-Phase Velocity of Nystagmus JOURNAL OF INTERNATIONAL ADVANCED OTOLOGY Volume: 10 Issue: 1 Pages: 68-71 DOI: 10.5152/iao.2014.015 Published: JAN 2014
Accession Number: WOS:000338056400015
ISSN: 1308-7649
4. Greco A, Gallo A, Fusconi M, Marinelli C, Macri GF, de Vincentiis M. Meniere's
disease might be an autoimmune condition? Autoimmun Rev. 2012 Aug;11(10):731-8.
doi: 10.1016/j.autrev.2012.01.004. Epub 2012 Jan 28. Review. PubMed PMID:
22306860.
5. Sung Huhn Kim, Gi-Sung Nam and Jae Young Choi, Pathophysiologic Findings in the Human Endolymphatic Sac in Endolymphatic Hydrops: Functional and Molecular Evidence, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 10.1177/0003489419837993, 128, 6_suppl, (76S-83S), (2019).
